Фармакологическое действие (Фармакодинамика)Ацетилсалициловая кислота (АСК) представляет собой сложный эфир салициловой кислоты, относится к группе НПВП. Механизм действия основан на необратимом ингибировании фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана. Уменьшает агрегацию, адгезию тромбоцитов и тромбообразование за счет подавления синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах. Повышает фибринолитическую активность плазмы крови и снижает концентрацию витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X). Антиагрегантный эффект наиболее выражен в тромбоцитах, т.к. они неспособны повторно синтезировать ЦОГ. Антиагрегантный эффект развивается после применения малых доз препарата и сохраняется в течение 7 суток после однократного приема. Эти свойства АСК используются в профилактике и лечении инфаркта миокарда, ИБС, осложнений варикозной болезни. АСК оказывает также противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие. Фармакокинетика. Всасывание После приема внутрь АСК быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Таблетки покрыты кишечнорастворимой оболочкой, что уменьшает прямое раздражающее воздействие АСК на слизистую оболочку желудка. АСК частично метаболизируется во время абсорбции. Cmax АСК в плазме крови достигается приблизительно через 2-7 ч после приема таблеток, таким образом, абсорбция АСК в форме таблеток кишечнорастворимых, покрытых пленочной оболочкой, замедлена по сравнению с обычными таблетками (без кишечнорастворимой оболочки). При одновременном приеме с пищей отмечается замедление всасывания АСК без влияния на степень всасывания. Более низкая скорость абсорбции таблеток АСК, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, не влияет на экспозицию АСК в плазме крови и ее способность ингибировать агрегацию тромбоцитов при длительной терапии низкими дозами препарата. Тем не менее, чтобы обеспечить максимальную устойчивость таблеток АСК в желудке, рекомендуется принимать препарат за 30 мин до приема пищи, запивая большим количеством жидкости (см. раздел "Режим дозирования"). Распределение АСК и салициловая кислота в значительной степени связываются с белками плазмы крови (от 49 до 70% - для АСК, от 66 до 98% - для салициловой кислоты, соответственно, в зависимости от дозы) и быстро распределяются в организме. После перорального приема АСК, салициловая кислота проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком. Метаболизм Во время и после всасывания АСК превращается в главный метаболит - салициловую кислоту, которая метаболизируется, главным образом, в печени под влиянием ферментов печени с образованием салицируловой кислоты, фенольного глюкуронида салициловой кислоты, салицилглюкуронида и гентисуровой кислоты. У женщин процесс метаболизма проходит медленнее (меньшая активность ферментов в сыворотке крови). Выведение Выведение салициловой кислоты является дозозависимым, поскольку ее метаболизм ограничен возможностями ферментативной системы. Т1/2 составляет от 2-3 ч при применении АСК в низких дозах и до 15 ч при применении препарата в высоких дозах (обычные дозы ацетилсалициловой кислоты в качестве анальгезирующего средства). Салициловая кислота и ее метаболиты выводятся почками. В отличие от других салицилатов, при многократном приеме препарата негидролизированная АСК не накапливается в сыворотке крови. У пациентов с нормальной функцией почек 80-100% разовой дозы препарата выводится почками в течение 24-72 ч. Показания к применению. Профилактика повторного инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия и стабильная стенокардия, профилактика повторного ишемического инсульта у пациентов, ранее перенесших нарушение мозгового кровообращения, профилактика повторной транзиторной ишемической атаки (ТИА), профилактика тромботических осложнений после операций и инвазивных вмешательств на сосудах (например, аортокоронарное шунтирование, эндартерэктомия сонных артерий, артериовенозное шунтирование, ангиопластика и стентирование коронарных артерий, ангиопластика сонных артерий). Способ применения и дозы. Препарат принимают внутрь. Таблетки желательно принимать как минимум за 30 мин до еды, запивая большим количеством воды. Чтобы обеспечить высвобождение АСК в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, таблетки не следует разламывать, измельчать или разжевывать. Таблетки препарата Тромбо АСС® принимают 1 раз/сут или через день. Препарат Тромбо АСС® предназначен для длительного применения. Длительность терапии определяется врачом. Профилактика повторного инфаркта миокарда, стабильная и нестабильная стенокардия: 100-300 мг/сут. Профилактика повторного ишемического инсульта и повторной транзиторной ишемической атаки (ТИА): 100-300 мг/сут. Профилактика тромботических осложнений после операций и инвазивных вмешательств на сосудах: 100-300 мг/сут. Действия при пропуске приема одной или нескольких доз лекарственного препарата Пропущенную таблетку следует принять сразу, как только пациент вспомнит об этом, и далее продолжать прием в обычном режиме. Во избежание удвоения дозы не следует принимать пропущенную таблетку, если приближается время приема следующей таблетки. Особенности действия лекарственного препарата при первом приеме и при его отмене Особенностей действия препарата при первом приеме и его отмене не наблюдалось. Особые группы пациентов Безопасность и эффективность применения препарата Тромбо АСС® у детей и подростков младше 18 лет не установлена. Применение препарата у пациентов младше 18 лет противопоказано. Препарат Тромбо АСС® противопоказан у пациентов с тяжелым нарушением функции печени. Следует с осторожностью применять препарат Тромбо АСС® у пациентов с нарушением функции печени. Препарат Тромбо АСС® противопоказан у пациентов с тяжелым нарушением функции почек. Следует с осторожностью применять препарат Тромбо АСС® у пациентов с нарушением функции почек, поскольку прием препарата может повышать риск развития почечной недостаточности и острой почечной недостаточности. Противопоказания. Повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте, вспомогательным веществам в составе препарата или НПВП, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в стадии обострения), желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический диатез, тромбоцитопения, гемофилия, бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и других НПВП, сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости АСК, сочетанное применение с метотрексатом в дозе 15 мг в неделю и более, беременность (I и III триместр), период грудного вскармливания, детский и подростковый возраст до 18 лет (отсутствуют данные по эффективности и безопасности), тяжелое нарушение функции почек, тяжелое нарушение функции печени, хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации NYHA, непереносимость лактозы, дефицит лактазы и глюкозо-галактозная мальабсорбция, гипероксалурия. С осторожностью при подагре, гиперурикемии, т.к. АСК в низких дозах снижает экскрецию мочевой кислоты, что в свою очередь может спровоцировать приступ подагры у предрасположенных пациентов, наличие в анамнезе язвенных поражений ЖКТ, в т.ч. хронические и рецидивирующие поражения ЖКТ или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, при нарушении функции печени (ниже класса В по классификации Чайлд-Пью), при нарушении функции почек (КК более 30 мл/мин), при бронхиальной астме, хронических заболеваний органов дыхания, сенной лихорадке, полипозе носа, а также аллергических реакциях (кожные реакции, зуд, крапивница) на другие препараты, в т.ч. группы НПВП (анальгетики, противовоспалительные, противоревматические средства), при нарушениях кровообращения, возникающих вследствие атеросклероза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности, гиповолемии, обширного хирургического вмешательства, сепсиса, случаев массивного кровотечения, во II триместре беременности, при тяжелых формах дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, при предполагаемом хирургическом вмешательстве (включая незначительные, например, экстракция зуба), при сочетанном применении со следующими лекарственными средствами (см. раздел "Лекарственное взаимодействие"): с метотрексатом в дозе менее 15 мг в неделю, с антикоагулянтами, тромболитическими или другими антиагрегантными препаратами, с НПВП (в т.ч. ибупрофеном, напроксеном), с дигоксином, с гипогликемическими препаратами для приема внутрь (производные сульфонилмочевины) и инсулином, с вальпроевой кислотой, с алкоголем (алкогольные напитки, в частности), с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Взаимодействие с другими препаратами. При одновременном применении АСК усиливает действие перечисленных ниже лекарственных препаратов: метотрексата за счет снижения почечного клиренса и вытеснения его из связи с белками, применение препарата Тромбо АСС® совместно с метотрексатом противопоказано, если доза последнего превышает 15 мг в неделю (см. раздел "Противопоказания") и возможно с осторожностью - при дозе метотрексата менее 15 мг в неделю, гепарина и непрямых антикоагулянтов за счет нарушения функции тромбоцитов и вытеснения непрямых антикоагулянтов из связи с белками, при одновременном применении с антикоагулянтами, тромболитическими и антиагрегантными средствами отмечается увеличение риска кровотечений в результате синергизма основных терапевтических эффектов применяемых препаратов, при одновременном применении с препаратами, обладающими антикоагулянтным, тромболитическим или антиагрегантным действием отмечается усиление повреждающего действия на слизистую оболочку ЖКТ, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, что может привести к повышению риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ (синергизм с АСК), дигоксина вследствие снижения его почечной экскреции, что может привести к его передозировке, гипогликемических препаратов (инсулин, производные сульфонилмочевины) за счет гипогликемических свойств самой АСК в высоких дозах и вытеснения производных сульфонилмочевины из связи с белками плазмы крови, при одновременном применении с вальпроевой кислотой увеличивается ее токсичность за счет вытеснения из связи с белками плазмы крови, НПВП (повышение риска ульцерогенного эффекта и кровотечения из ЖКТ в результате синергизма действия), этанола (алкогольные напитки) (повышенный риск повреждения слизистой оболочки ЖКТ и удлинение времени кровотечения в результате взаимного усиления эффектов АСК и этанола). Одновременное назначение АСК в высоких дозах может ослаблять действие перечисленных ниже лекарственных препаратов: любые диуретики (при совместном применении с АСК в высоких дозах отмечается снижение СКФ в результате снижения синтеза простагландинов в почках), ингибиторы АПФ (отмечается дозозависимое снижение СКФ) в результате ингибирования простагландинов, обладающих сосудорасширяющим действием, соответственно ослабление гипотензивного действия, препараты с урикозурическим действием - бензбромарон, пробенецид (снижение урикозурического эффекта вследствие конкурентного подавления почечной канальцевой экскреции мочевой кислоты). При одновременном применении с метамизолом отмечается уменьшение влияния АСК на агрегацию тромбоцитов, поэтому у пациентов, принимающих низкие дозы АСК с целью кардиопротекции, данную комбинацию следует использовать с осторожностью. При одновременном (в течение одного дня) применении с ибупрофеном и напроксеном отмечается антагонизм в отношении необратимого угнетения тромбоцитов, обусловленного действием АСК. Клиническое значение данного эффекта неизвестно. Не рекомендуется сочетание АСК с ибупрофеном у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний из-за возможного снижения кардиопротективных эффектов АСК. При одновременном применении с системными ГКС (за исключением гидрокортизона или другого ГКС, используемого для заместительной терапии болезни Аддисона) отмечается усиление элиминации салицилатов и соответственно ослабление их действия. При сочетанном применении ГКС и салицилатов следует помнить, что во время лечения уровень салицилатов в крови снижен, а после отмены ГКС возможна передозировка салицилатов. Побочное действие. Частота возникновения побочных реакций классифицирована в соответствии с рекомендациями ВОЗ, побочные эффекты классифицированы по частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и